Полная версия

Наркопедия > Лечение > лечение

Книги Фильмы Трипы Новости Описания Видео Лечение Списки

Использование ультрабыстрой опиоидной детоксикации и атропинокоматозной терапии в комплексном купировании опиатного абстинентного синдрома

24 авг 2010 01:09

Использование ультрабыстрой опиоидной детоксикации и атропинокоматозной терапии в комплексном купировании опиатного абстинентного синдрома

Введение

В последние годы в России большую распространенность получила наркомания, вызванная злоупотреблением опием, его алкалоидами и синтетическими заменителями (2, 4). В связи с этим все более актуальной становится проблема оптимальных подходов к лечению больных опийной наркоманией (8, 11). Первым этапом в лечении опийной наркомании является купирование опийного абстинентного синдрома (ОАС) (10). Под состоянием опиоидной абстиненции понимают совокупность патологических симптомов, вызванных депривацией наркотика у толерантных к опиоидам лиц (11, 12). ОАС – тяжелое состояние, включающее в себя соматовегетативные нарушения и синдром патологического влечения к наркотику (ПВН) (5, 8). Серьезной проблемой современной наркологии является обеспечение эффективности детоксикации при опийной наркомании. Известно, что прогноз дальнейшего течения болезни во многом зависит от результатов терапии, достигнутых в период острого отнятия наркотика (10). Применяемые в настоящее время методы антиабстинентной терапии ОАС можно разделить на четыре основные группы (11, 12):

1. Классическая «психофармакологическая» модель с применением лекарственных средств, обладающих свойствами супрессоров ЦНС – транквилизаторы, нейролептики, гипнотики, антидепрессанты.
2. Заместительная терапия с применением наркотических анальгетиков и их постепенной отменой.
3. Биологические методики купирования (атропинокоматозная терапия, криотерапия, гипертермия, электросудорожная терапия).
4. Методы быстрой и ультрабыстрой детоксикации.

«Психофармакологическая» модель купирования ОАС является традиционной для отечественной наркологической практики, однако метод несколько односторонен и недостаточно затрагивает патогенетические механизмы абстиненции (11, 12). Методика заместительной терапии основана на применении официнальных анальгетиков с мю-опиоидной активностью (метадон) с целью «смягчения» симптомов отнятия наркотика. Слабыми сторонами этого метода является формирование викарной зависимости от опиоидов-заместителей и их частое немедицинское употребление (11, 12).

Методика купирования ОАС большими дозами атропина известна достаточно давно – не только в России, но и за рубежом (15, 16). Еще в 1965 г. (10) было показано, что во время острой опиатной абстиненции организм находится в состоянии холинергии, вызванной угнетением активности холинэстеразы, поэтому блокирование синаптической передачи М- и Н-холинолитическими препаратами в этот период приводит к редукции соматовегетативной симптоматики ОАС. К тому же, по нашим данным (7), применение больших доз атропина приводит к значительной редукции аффективных нарушений у больных наркологического профиля, что приводит к существенному снижению патологического влечения к употреблению психоактивных веществ. Наиболее распространенная схема купирования ОАС основана на введении 1%-ного р-ра сернокислого атропина подкожно в дозе 20-30 мг (9, 10). Введение указанных доз атропина приводит к ярко выраженному галлюцинаторному синдрому на фоне оглушения. Однако данная методика имеет весомый недостаток – выраженное психомоторное возбуждение у больных в течение всего сеанса атропинизации. Это требует специальных мероприятий во избежание возможного травматизма и иных осложнений. В недавнем исследовании нашего коллектива (7) было показано, что при модификации методики – внутривенном введении атропина с целью атропинокоматозной терапии (АКТ) – коматозное состояние наступает быстрей, и отсутствует делириозная фаза атропинизации.

В последние годы в России нашел применение новый способ купирования ОАС – ультрабыстрая опиоидная детоксикация (УБОД). Суть данного метода заключается в проведении многочасового наркоза, во время которого по определенной схеме вводятся антагонисты опиоидов – налоксон или налтрексон (антаксон) (2, 3, 11, 12, 13). По силе связывания с опиоидными рецепторами налоксон и антаксон гораздо сильнее других опиатов и опиоидов. Различие между ними в том, что налоксон после введения разрушается гораздо быстрее и действует всего 30-40 минут, а терапевтическая эффективность антаксона продолжается 24 часа. Механизм купирования ОАС основан на конкурентном антагонизме – вытеснении опиатов из опиоидных рецепторов ЦНС. Замещение опиатов антагонистами приводит к возникновению вегетативных проявлений абстинентного синдрома. За счет применяемого во время УБОД наркоза эти болезненные проявления не ощущаются пациентами, и к окончанию сеанса устраняются. Несмотря на быстрое купирование проявлений ОАС, методика УБОД имеет два существенных недостатка. Во-первых, это достаточно дорогостоящая процедура (14), и значительная часть опийных наркоманов отказывается от ее проведения по финансовым соображениям. Во-вторых, данная процедура купирует только вегетативные проявления ОАС. Синдром патологического влечения к наркотику (ПВН), являющийся неотъемлемым компонентом ОАС, остается после завершения УБОД ярко выраженным (11, 12). Учитывая положительные и отрицательные стороны изолированного применения УБОД и АКТ, нами сделана попытка применения комплексного одномоментного использования УБОД и АКТ для повышения эффективности купирования ОАС.


Цель исследования

Изучить сравнительную эффективность трех методов купирования ОАС – ультрабыстрой опиатной детоксикации (УБОД), атропинокоматозной терапии (АКТ), и комплексного одновременного применения ультрабыстрой опиатной детоксикации и атропинокоматозной терапии (УБОД+АКТ).

Материал

Исследование проводилось на базе Лечебно-реабилитационного центра «Исцеление» города Ростова-на-Дону. Под нашим наблюдением находилось 30 человек (27 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 18 до 33 лет (в среднем 24,2 года). Всем больным был установлен диагноз: «Синдром зависимости, вызванный употреблением опиатов. Вторая (средняя) стадия заболевания. Абстинентное состояние средней степени тяжести». Продолжительность злоупотребления наркотиками опийной группы (во всех случаях опий-сырец) составляла от 1 года до 10 лет, в среднем 4,9 лет. Длительность последнего рецидива варьировала от 1 месяца до 2 лет, в среднем 8,7 мес. Суточная доза опия-сырца составляла от 400 до 1500 мг в сутки, в среднем 850 мг в сутки.

Организационные особенности исследования

Клиническое исследование проводилось в течение 3 суток пребывания пациентов в клинике, начиная с момента госпитализации. Пациенты распределялись случайным образом по трем основным группам исследования, отличающимся методом купирования ОАС. Первая группа (10 человек) в качестве методики купирования ОАС получила УБОД в условиях неингаляционного наркоза с эндотрахеальной ИВЛ. Во вторую группу (10 человек) вошли пациенты, где для коррекции синдрома отмены применяли АКТ. Третью группу (10 человек) составили пациенты, получившие комбинированную методику купирования опиатной абстиненции, а именно, одновременное проведение АКТ и УБОД.

Для адекватной воспроизводимости результатов исследования нами была принята единая тактика ведения пациентов. Все пациенты были госпитализированы в клинику на добровольной основе, в утренние часы, натощак. Временной промежуток после последнего внутривенного приема опия-сырца и началом купирования ОАС составлял около 8-10 часов, то есть на момент госпитализации у всех больных определялись начальные симптомы абстиненции.

Принимая во внимание неудовлетворительную выраженность периферических вен в связи с длительным инъекционным употреблением пациентами опия-сырца, а также техническую сложность предстоящих процедур (УБОД и/или АКТ), с целью обеспечения адекватного венозного доступа всем больным после госпитализации была проведена катетеризация подключичной вены по методу Сельдингера. Катетер подшивался к коже кетгутом и фиксировался лейкопластырной повязкой. Все больные давали письменное согласие на постановку катетера, а также получали устный инструктаж о правилах поведения при имплантированном катетере.

Согласно общепринятым рекомендациям (1, 2), все больные были обследованы по следующим пунктам:
1. клинический развернутый анализ крови (с подсчетом количества тромбоцитов);
2. биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, АлТ, АсТ);
3. электролиты крови: K, Na;
4. общий анализ мочи;
5. рентгенография органов грудной клетки;
6. запись ЭКГ.

Данный набор диагностических тестов позволял своевременно выявлять как признаки септического состояния, являющегося частым осложнением опийной наркомании, так и обострения других хронических заболеваний. При выявлении признаков обострения сопутствующей патологии или хрониосепсиса больные не включались в исследование (как в связи с повышением риска осложнений, так и в связи с возможностью артефактов при оценке выраженности проявлений соматовегетативного компонента ОАС).

После получения результатов лабораторно-инструментальных тестов и их интерпретации приступали к проведению одной из методик купирования ОАС. Непосредственно перед началом процедур все пациенты были осмотрены терапевтом, абсолютных и относительных противопоказаний к проведению запланированных сеансов ни у кого из пациентов выявлено не было. Все больные в письменной форме дали информированное согласие на проведение предстоящей процедуры.

Процедуры УБОД, АКТ и комплексное применение АКТ+УБОД проводились в палате интенсивной терапии. Назначение процедур осуществлялось психиатром-наркологом, проведение – анестезиологом-реаниматологом. С помощью кардиомонитора «МАИТ-01» во время процедур осуществлялся мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, процентного содержания оксигемоглобина в периферической крови (SpO2).

В последующие два дня после купирования ОАС всем больным проводилась инфузионная терапия – 10%-ный р-р глюкозы до 500 мл/cут., 0,9%-ный р-р натрия хлорида до 500 мл/cут., с параллельным парентеральным введением ноотропов (20%-ный р-р пирацетама до 6 г/cут.), витаминов (5%-ный р-р витамина В1 до 250 мг/cут., 5%-ный р-р витамина В6 до 250 мг/cут., 5%-ный р-р витамина С до 250 мг/cут., 1%-ный р-р витамина РР до 40 мг/cут.) и кардиопротекторов (2%-ный р-р рибоксина до 400 мг/cут.). За время исследования пациенты не получали никаких психотропных и обезболивающих препаратов.

Метод

По окончании лабораторно-инструментального исследования проводилась оценка исходной тяжести ОАС при помощи специально разработанных шкал. При оценке выраженности соматовегетативных нарушений ОАС и проявлений синдрома ПВН была применена единая балльная система оценок: 0 – отсутствие симптома, 1 – слабо выраженный симптом, 2 – умеренно выраженный симптом, 3 – сильно выраженный симптом. По истечении суток после купирования ОАС повторно проводилась диагностика выраженности соматовегетативных нарушений по этой же методике. Проявления синдрома ПВН диагностировали на день позже, так как только к этому времени становилось возможным оценить нарушения сна.

Достоверность обнаруженных отличий определяли с помощью критерия Стьюдента.

Описание основных лечебных методик, применявшихся в исследовании

Ультрабыстрая опиатная детоксикация в условиях неингаляционного наркоза с эндотрахеальной ИВЛ (1-я группа – 10 человек)

Предварительные медикаментозные назначения

Согласно существующим рекомендациям (2, 3), за 30 минут до начала общей анестезии перорально назначали: блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг) с целью снижения желудочной секреции, лоперамид 20 мг с целью подавления диареи (как известно, при УБОД большую проблему представляет профузная диарея, которая не подавляется анестезией).

Премедикация

р-р атропина сульфата 0,1% – 0,5 мг в/в, р-р супрастина 2% – 20 мг в/в.

Вводный наркоз

1. р-р тиопентала натрия 5-7 мг/кг;
2. местная (поверхностная) анестезия голосовых связок – 10%-ный р-р лидокаина (распылитель – 2 дозы);
3. прекураризация – р-р ардуана 1 мг в/в;
4. миоплегия – сукцинилхолин 2-3 мг/кг;
5. интубация трахеи, раздувание манжеты;
6. перевод больного на ИВЛ;
7. установка назогастрального зонда;
8. катетеризация мочевого пузыря.

Поддержание анестезии

1. р-р тиопентала натрия 800-1200 мг на сеанс в/в дробно, р-р реланиума 0,5%-ный 60-110 мг на сеанс в/в дробно;
2. поддержание миоплегии – р-р ардуана 12-20 мг на сеанс в/в дробно;
3. искусственная вентиляция легких в режимах умеренной гипервентиляции.

Детоксикация

Налоксон в/в 0,8 мг, 1,6 мг, 3,2 мг, 6,4 каждые 15 минут в течение первого часа после интубации трахеи (удвоение скорости введения каждые 15 минут в течение первого часа с момента начала титрования налоксона); общая доза налоксона за первый час детоксикации – 12,0 мг, затем скорость титрования налоксона составляла 0,8 мг/час в течение 4-5 последующих часов общей анестезии (общая доза налоксона за всю УБОД составляла 15,2-16,0 мг). В/в введение налоксона проводили с помощью шприцевого дозатора.

Вспомогательная клонидиновая терапия

Известно (2, 11) что клонидин и его аналоги вместе с антагонистами опиатных рецепторов (налоксон, антаксон) и средствами для наркоза входят в лекарственную триаду основных фармакологических средств применяемых для УБОД. Способность клонидина смягчать проявления ОАС обусловлена его агонистическим влиянием в отношении адренорецепторов норадренергических нейронов так называемой церебральной «системы вознаграждения» (reward system). Также немаловажное значение играет и гипотензивный эффект клонидина за счет повышения парасимпатического тонуса и его влияния на α2-адренорецепторы сосудодвигательного центра. 0,01%-ный р-р клонидина от 2 до 6 мл вводился в/в капельно на 200 мл 0,9%-ного р-ра натрия хлорида.

Инфузионная терапия

Проводилась параллельно с в/в введением налоксона: 0,9%-ный р-р натрия хлорида 600-800 мл в/в капельно, 10%-ный р-р глюкозы 600-800 мл в/в капельно.

Клиника сеанса УБОД

В течение первого часа на фоне увеличения дозировок вводимого налоксона отмечался подъем систолического и диастолического АД на 10-15 мм рт. ст., с параллельным увеличением ЧСС на 16-18 уд./мин. от исходных значений (Табл. 1). Последующее течение УБОД сопровождалось постепенным снижением ЧСС, вплоть до брадикардии к середине наркоза (58-60 уд./мин.). Появление брадикардии во время УБОД отмечено и другими авторами (3), и обусловлено, по литературным данным, в основном, действием клонидина. Умеренная гипертензия сохранялась в течение первых 4-5 часов УБОД, к моменту экстубации показатели АД нормализовывались. В течение первых трех часов проведения процедуры отмечалось умеренное слезотечение. SpO2 в течение всего наркоза составляла 97-98%. Аксиллярная температура в среднем поднималась до 37,0-37,3 град. С. Почасовой диурез составлял 50-100 мл/час.

Критерием окончания УБОД являлась редукция вегетативных признаков абстиненции: нормализация АД и ЧСС, снижение температуры тела, уменьшение слезоотделения, количества отделяемого по назогастральному зонду и выраженности саливации. При устранении вегетативных нарушений прекращалось введение седатиков и миорелаксантов, и больнойпереводился на спонтанное дыхание.

Общая длительность УБОД составляла от 5 до 6 часов. После экстубации больные в состоянии медикаментозного сна находились в реанимационной палате еще около 6-7 часов.

Таблица 1. Показатели гемодинамики во время проведения УБОД в условиях неингаляционного наркоза с эндотрахеальной ИВЛ

Open in new window

Примечания. Здесь и в Табл. 2-5: X – среднее арифметическое; x – стандартное отклонение.

Атропинокоматозная терапия (2-я группа – 10 человек)

За несколько часов до проведения АКТ проводилось исследование индивидуальной чувствительности к действию атропина (атропиновый тест) путем подкожного введения 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата. Повышенной чувствительности к атропину ни у кого из больных выявлено не было.

Перед атропинизацией в конъюнктивальные мешки глаз для уменьшения действия атропина закладывали 0,2%-ную эзериновую мазь, слизистые оболочки рта и носа смазывались вазелином. В качестве вспомогательной симптоматической терапии так же, как и в первой группе, за 30 минут до начала процедуры перорально назначали лоперамид 20 мг и ранитидин 150 мг.

Атропинизация

Атропина сульфата во всех случаях вводился в дозе 5 мл 1%-ного р-ра в/в, вся доза вводилась непрерывно, за 30-40 секунд. Выбор дозы атропина был обусловлен клиническими наблюдениями: по нашим данным, заметное купирование проявлений ПВН и соматовегетативных нарушений в период ОАС происходит при введении именного этого количества 1%-ного р-ра атропина сульфата. Внутривенный путь введения атропина объясняется, тем, что при нем практически полностью отсутствует делириозная фаза атропинизации. Это существенным образом облегчает проведение сеанса из-за отсутствия психомоторного возбуждения и зрительного галлюциноза. Внутривенно введенная доза атропина через 4-5 минут приводила к нарушению уровня сознания до комы 1 (шкала Глазго). Клиническая картина АКТ характеризовалась бледностью кожных покровов, сухостью кожи и слизистых. На фоне снижения мышечного тонуса отмечались множественные подергивания отдельных групп мышц. Регистрировалось увеличение АД на 10 мм рт. ст., ЧСС возрастала до 98-100 уд./мин. (Табл. 2). Показатели SpO2 в течение всей АКТ были стабильными и варьировали в пределах 97-98%. В неврологическом статусе отмечались: мидриаз с расстройством реакции зрачков на свет, исчезновение сухожильных и назопальпебрального рефлексов. Конъюнктивальные рефлексы были сохранены. Общая длительность процедуры составила во всех случаях 3 часа, в соответствии с рекомендациями (1, 10).

Купирование атропиновой комы

Проводилось при помощи 1%-ного р-ра галантамина гидробромида (нивалина), через 3 часа после начала регистрации комы. Антидот вводили внутривенно, однократно в дозе 0,8-1,0 мл.

Таблица 2. Показатели гемодинамики и ЧДД во время проведения АКТ

Open in new window


Комплексное применение ультрабыстрой опиатной детоксикации и атропинокоматозной терапии (3-я группа – 10 человек)

Данная группа больных получала содружественное применение АКТ и УБОД. До начала проведения сеанса определяли индивидуальную чувствительность к атропину по вышеуказанной методике. Атропиновый тест у всех пациентов был отрицательным. За 30 минут до начала сеанса назначали лоперамид и ранитидин в вышеуказанных дозировках. Так же, как и во второй группе, проводили защиту слизистых оболочек при помощи вазелина, в конъюнктивальные мешки закладывали 0,2%-ную эзериновую мазь. Начало исполнения данной методики полностью соответствовало схеме, примененной нами для пациентов второй группы, а именно: доза, скорость и путь введения атропина сульфата были идентичными. Через 4-5 минут наступала кома 1 (шкала Глазго). Клиническая картина начального этапа атропиновой комы характеризовалась той же симптоматикой, что и у больных второй группы.

Схема проведения УБОД на фоне атропиновой комы

Через 10 минут после наступления коматозного состояния приступали к ультрабыстрой детоксикации. Налоксон вводили внутривенно, с помощью шприцевого дозатора. Скорость введения налоксона в первый час и в последующие 4 часа детоксикации соответствовала рекомендуемой стандартной схеме (для изолированной УБОД в условиях неингаляционного наркоза с эндотрахеальной ИВЛ), а именно: налоксон в/в 0,8 мг; 1,6 мг; 3,2 мг; 6,4 мг; общая доза налоксона за первый час детоксикации – 12,0 мг; далее скорость введения налоксона составляла 0,8 мг/час в течение 4 последующих часов сеанса (общая доза налоксона за всю процедуру составляла 15,2 мг).

Инфузионная терапия

Проводилась так же, как и в первой группе, то есть параллельно с в/в введением налоксона: 0,9%-ный р-р натрия хлорида 600-800 мл в/в капельно, 10%-ный р-р глюкозы 600-800 мл в/в капельно. Для оценки диуреза во время проведения процедуры всем больным после наступления коматозного состояния была произведена катетеризация мочевого пузыря.

Отличительные особенности УБОД на фоне атропиновой комы

В течение всего сеанса (5 часов) сохранялось коматозное состояние одной и той же глубины. Через 10 минут после начала введения налоксона отмечалось увеличение ЧДД до 30-34 в минуту, с параллельным снижением показателей SpO2 до 92-93%. В этот же временной отрезок появлялось и слезотечение. Появление одышки было обусловлено хорошо известным стимулирующим воздействием налоксона на дыхательный центр. Клинически было показано (13), что проведение УБОД при спонтанном дыхании увеличивает минутную вентиляцию легких и работу дыхания. В стандартном варианте УБОД для устранения этого побочного действия налоксона приходится применять высокие дозы анестетиков, миорелаксанты и ИВЛ, на фоне же атропиновой комы оказалось возможным применять меньшие дозы анестетиков и проводить сеанс без миорелаксантов и на спонтанном дыхании.
Для устранения одышки, с целью контролируемой медикаментозной депрессии дыхательного центра, внутривенно вводили р-р тиопентала натрия до 300 мг и 0,5%-ный р-р реланиума до 30 мг. Параллельно начинали капельное введение 0,01%-ного р-ра клонидина на 200 мл 0,9% натрия хлорида. Как правило, данные мероприятия приводили к снижению одышки: в первый час ЧДД в среднем составила 25,1±1,4 в минуту (Табл. 3), параллельно возрастали и показатели SpO2 до 96-97%, оставаясь стабильными благодаря дополнительной внутривенной седации. Данная медикаментозная поддержка повторялась на 2-м и 4-м часах сеанса в связи с появлением новых эпизодов увеличения ЧДД (с параллельным снижением SpO2) из-за продолжающегося титрования налоксона. Суммарная анестезия за время сеанса составила: р-р тиопентала натрия до 900 мг в/в дробно и 0,5%-ный р-р реланиума до 90 мг в/в дробно. Так же, как и в первой группе, в качестве дополнительной терапии применяли 0,01%-ный р-р клонидина до 6 мл в/в капельно.

Необходимо отметить, что при стандартном варианте УБОД во время сеанса закономерно проявляются такие вегетативные симптомы ОАС, как бронхорея, рвота, повышение секреции желудочного содержимого (2). Поэтому при стандартной УБОД приходится интубировать трахею и желудок с целью максимальной защиты дыхательных путей. Действие же коматозных доз атропина вносит существенные отличия в проявления этих клинических симптомов ОАС (1, 6). Во-первых, атропин снижает тонус желудочно-кишечного тракта, подавляет секрецию его желез и снижает объем содержимого желудка. Поэтому риск возникновения регургитации и рвоты (даже на фоне сниженного атропином тонуса гастроэзофагального сфинктера) сводится к минимуму. Во-вторых, атропин резко снижает и секрецию бронхиальных желез, исключая возможность бронхореи. Поэтому при УБОД на фоне атропиновой комы задача защиты и изоляции дыхательных путей утрачивает актуальность. Появляется возможность проводить лечебные сеансы без интубации трахеи и желудка – что доказано отсутствием осложнений у больных данной группы.

Мощное действие атропина полностью устранило также побочное влияние налоксона на гемодинамические показатели (не было клинически значимого повышения АД и снижения ЧСС, которые наблюдались при УБОД в первой группе пациентов). В течение всей процедуры гемодинамические показатели у больных этой группы были в целом стабильны.

Аксиллярная температура в среднем поднималась до 37,0-37,4 град. С. Почасовой диурез составлял 50-100 мл/час.

Необходимо отметить, что, несмотря на применение относительно высоких доз анестетиков, основные неврологические проявления атропиновой комы оставались во время сеанса стабильными. Наиболее ярко выраженными из них были стойкий мидриаз и отсутствие назопальпебрального рефлекса. Именно наличие этих двух клинических симптомов позволяло нам диагностировать сохранение атропиновой комы на фоне внутривенного наркоза.

Критерии окончания сеанса

Как указано выше, в связи с действием атропина основные клинические симптомы, характерные для сеанса УБОД, были завуалированы. Поэтому и их угасание, являющееся критерием для окончания сеанса УБОД в его стандартном варианте, в данном случае использовать было трудно. В связи с этим в качестве ориентира общей продолжительности сеанса была выбрана длительность стандартной УБОД (5-6 часов), т. к. этого временного отрезка должно было быть достаточно для полной детоксикации. При УБОД + АКТ сеанс заканчивали именно через 5 часов, во избежание затягивания атропиновой комы. По литературным рекомендациям (6), общая продолжительность сеанса АКТ может достигать 4 часов. Увеличение длительности атропиновой комы на один час не привело к появлению каких-либо особенностей течения как клинической картины коматозного состояния, так и посткоматозного периода.

Купирование атропиновой комы

Через 5 часов после начала введения атропина вводили антидот – 1%-ный р-р нивалина 0,8-1,0 мл внутривенно однократно. Поскольку у данной группы пациентов дополнительно применялся внутривенный наркоз, введение антидота не приводило к быстрому восстановлению сознания (в отличие от пациентов, получавших стандартную АКТ). Хотя клинические проявления атропиновой комы после введения нивалина купировались полностью, однако пациенты в состоянии медикаментозного сна находились в условиях реанимационной палаты еще 6-7 часов.

Таблица 3. Показатели гемодинамики и ЧДД во время проведения УБОД на фоне атропиновой комы

Open in new window

Результаты исследования

1. Анализ динамики соматовегетативных нарушений в клинике ОАС в зависимости от метода терапии

При обработке данных обращалось внимание на половую принадлежность пациентов; никаких существенных отличий в полученных показателях у женщин и мужчин выявлено не было.

Из Таблицы 4 видно, что использование каждой из трех методик привело к регрессу всех диагностируемых соматовегетативных нарушений, но в различной степени для каждой из методик.
Наибольший вклад в редукцию соматовегетативного компонента ОАС принадлежит УБОД. В Таблице 4 показано, что применение УБОД как в виде монотерапии, так и в виде комплексной терапии с АКТ привело к практически полному купированию соматовегетативных нарушений в картине ОАС (p<=0,01); исследуемые симптомы после терапии сохранились лишь в минимальных проявлениях.

Использование «чистой» АКТ было менее эффективным в отношении купирования соматовегетативных симптомов ОАС. Хотя выраженность всех соматовегетативных расстройств при АКТ уменьшилась (p<=0,01), но после АКТ средний балл показателей по каждому симптому оказался выше, чем после УБОД.
Два из соматовегетативных симптомов, насморк и диарея, оказались несколько более резистентны к УБОД, т. к. максимально устранялись лишь при комплексном применении АКТ и УБОД.

Таким образом, полученные результаты показывают, что по купированию соматовегетативных нарушений ОАС эффективность комплексного применения УБОД + АКТ выше, чем эффективность изолированной АКТ и стандартной УБОД.

Таблица 4. Выраженность соматовегетативных нарушений в клинике ОАС

Open in new window

Примечания. Здесь и в Табл. 5: ** (p<=0,01), * (p<=0,05) – достоверность различий показателей до и после проведения процедуры.

2. Анализ динамики проявлений синдрома ПВН в клинике ОАС в зависимости от метода терапии

Сравнение выраженности проявлений синдрома ПВН после проведенной терапии выявило следующие особенности (Табл. 5). Наименьший регресс симптомов ПВН выявлен после применения УБОД в виде монотерапии. Разница в общебалльных показателях ПВН до и после УБОД минимальна, различия между значениями статистически недостоверны. Скорее всего, небольшое снижение ПВН обусловлено редукцией физических проявлений ОАС.

Более значительно уменьшилась выраженность проявлений синдрома ПВН в группе пациентов, получавших АКТ в виде монотерапии: редукция 3 из 8 симптомов («наличие мыслей о желании употребить наркотик», «тревога», «снижение настроения») оказалась статистически значима.

Использование комплексного применения УБОД и АКТ привело к наиболее существенным результатам – выраженность всех восьми исследовавшихся симптомов ПВН статистически значимо снизилась.

Думается, что есть основания для вывода о суммации терапевтических эффектов обеих методик – физическое самочувствие нормализуется в основном вследствие УБОД, а ПВН редуцируется в основном за счет АКТ.

Таблица 5. Выраженность проявлений ПВН в клинике ОАС

Open in new window

Таблица 6. Возможная экономическая выгода от сочетанного применения УБОД и АКТ

Open in new window

Обсуждение

Полученные результаты показывают существенное превосходство содружественного применения УБОД и АКТ в купировании проявлений ОАС над изолированным применением обеих методик. Используя данную модификацию терапии, удалось одномоментно положительно повлиять сразу на оба ведущих компонента опийной абстиненции – соматовегетативные нарушения и синдром ПВН. Есть основания полагать, что полученные результаты комплексного применения УБОД и АКТ повысят качество лечения опийной наркомании, и, в частности, положительно повлияют на длительность ремиссий. Немаловажным является тот факт, что предложенная методика обеспечивает существенные экономические выгоды (Табл. 6); финансовые затраты на ее применение гораздо меньше, чем при УБОД.

Данная работа имеет определенные ограничения – небольшое количество пациентов в группах, отсутствие рандомизации и двойного слепого контроля, отсутствие сравнительных данных катамнестического наблюдения. Требуют уточнения критерии отбора больных, особенности лечебной тактики при наличии сопутствующих заболеваний. Для конкретных рекомендаций по внедрению методики необходимы также дополнительные медико-экономические исследования. Все это указывает на предварительный характер данного исследования, и нацеливает авторов на дальнейшую работу по данной тематике.

Выводы

1. Содружественное назначение УБОД и АКТ одномоментно влияет как на соматовегетативные нарушения ОАС, так и на синдром ПВН.
2. Комплексное применение УБОД и АКТ по терапевтической эффективности при купировании ОАС превосходит изолированное применение УБОД и АКТ.
3. Предварительные данные указывают на экономическое превосходство комплексного применения УБОД и АКТ над УБОД.

Благодарность

Авторский коллектив выражает признательность А. И. Нельсону за помощь в подготовке данной публикации.

Литература

1. Бажин Е. Ф. Атропиновые комы. – Л.: «Медицина», 1984. – 128 с.
2. Бутров А. В., Гофман А. Г., Цимбалов С. Г. Купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов под общей анестезией: Пособие для врачей. – М.: 2000. – 19 с.
3. Бутров А. В., Дробышев М. Ф., Мачихин Г. А., Губайдуллин Р. Р., Шелтинг Г. Е. Купирование опийного абстинентного синдрома антагонистами опиатов под общей анестезией // Неотложные состояния в наркологии. (Под ред. проф. Б. Д. Цыганкова) – М.:Медпрактика-М, 2002. – С. 77-80.
4. Иванец Н. Н. Современная концепция лечения наркоманий // Психиатрия и психофармакотерапия. – 1999. – № 3. – С. 19-24.
5. Иванец Н. Н., Винникова М. А. Диагностические критерии тяжести патологического влечения к наркотику // Журнал неврологии и психиатрии. –2000. – №8. – С. 4-7.
6. Крылов С. С., Ливанов Г. А., Петров А. Н. с соавт. Клиническая токсикология лекарственных средств. Холинотропные препараты. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 160 с.
7. Марыныч И. Н., Быков Ю. В., Нежинский Б. В. Применение электросудорожной и атропинокоматозной терапии в комплексном лечении тяжелых форм алкогольной зависимости. Опубликовано на веб-сайте «Российский психореаниматологический ресурс» http://www.psychoreanimatology.org 23 ноября 2004 г. Доступ к статье проверен 08.12.2004 г.
8. Мясников Н. К. Патогенетическая фармакотерапия острой фазы абстинентного синдрома при опийной наркомании // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2001. – Т. 103. – № 3. – С. 48 – 49.
9. Пинаев А. С. Купирование морфийной абстиненции атропином. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Ярославль, 1975. – 16 с.
10. Пономарева Н. А. Сравнительная эффективность различных методик купирования героинового абстинентного синдрома // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13. – № 2. – С. 83-88.
11. Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Детоксикация при опийной наркомании (методы, препараты, осложнения). – М.: «Анахарсис», 2001. – 52 с.
12. Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Фармакотерапия в наркологии (Под ред. Н. М. Жарикова). – М.:Медицина, 2000. – 352 с.
13. Kaye A. D., Bosscher H. A., Duke J. B. et al. Ultrarapid opiate detoxification: a review. – Canadian Journal of Anesthesia. – 2003. – V. 50. – P. 663-671.
14. San L., Puig M., Bulbena A., Farre M. High risk of ultrashort noninvasive opiate detoxification. – Am J Psychiatry. – 1995. – V. 152. – P. 956-958.
15. Wandzel L., Falicki Z. Heroin addiction treated by atropine coma. – Am J Psychiatry. – 1987. – V. 144. – P. 1243.
16. Dilsaver S. C. Atropine coma in treatment of opiate addiction. – Journal of the American Psychiatric Association. – 1988. – V. 145. – P. 776-777.